動静脈による鎖骨下穿刺のまれな症例

患者は、血液透析中に狭心症を経験した末期腎疾患の78歳の男性でした。冠動脈造影では、左側の主冠動脈幹を含む2本の血管の病変が認められました。AVF内の流量を超音波で測定したところ、1.132 mL/分という高い流量が示されました。

術前の計画では、LITAをLADに、RITAを高側枝（HL）に、RITAを高側枝（HL）に、SVGを後側枝にオフポンプCABGを実施することでした。

研究チームは、脈動が弱く、その場でのLITAのフリーフローが20 mL/分であるという知見に基づいて、流量需要の高いLADの血行再建には不十分であると懸念し、代わりにRITAをLADにアナストミスするように術前計画を改訂しました。また、HLへの吻合後のLITAの評価も行いました。恐れられていたように、すべての吻合が完了した後、LITA移植片は逆行性血流を示し、ITA異常または鎖骨下穿刺の発生が示唆された。手術所見の概略図を示す画像1を参照してください。

再吻合前のLITA高側枝のTTFMは、収縮期に逆行性の流れパターンを示します。LITAの流量が少なく、AVFの流量が多いということは、LITAの元の血流がAVFに引き込まれた可能性があることを示しています。図2を参照してください。

LITA移植片を近位部で切開し、Y複合移植片としてHL（14 mL/分、画像3を参照）に到達するのに十分な流量で伏在静脈移植片に吻合しました。術後血管造影では、すべてのバイパス移植片で良好な開通性が示された。患者は手術の16日後に退院しました。

このケースでは、TTFMは、外科医が現場でのLITAの測定後にフリーグラフトとしてLITAを使用する決定を下すのに役立ちました。その結果、流量がマイナスから14 mL/分に増加し、PI が 12.2 から 2.2 に低下しました。

AVFによる血液透析中の患者のCABGでは、AVFの血流と同側ITAの自由流量が、冠状動脈鎖骨下鋼症候群の発生の予測因子とみなされます。ただし、これらは決定要因を表すものではありません。同側ITAの血流が懸念される場合は、鎖骨下骨折を防ぐために同側ITAの血流が懸念される場合には、その場移植ではなく遊離移植片として使用してもよい。