一流の外科医が、心臓血管外科の今後の動向とメディスティムの機会についての洞察を共有しています

トランスクリプト

今朝、メディスティムで開催されるキャピタル・マーケット・デーに皆さんを心から歓迎したいと思います。私の名前はカリ・クログスタッドです。ここのCEOです。実際に議題に入る前に、今日の会議の準備を手伝ってくれた多くの同僚に感謝を伝えたいと思います。整理すべきことは常にたくさんあります。それで、どうもありがとうございます。オッケー。これからのエキサイティングな一日そしていつものように。

まず、会社の最新情報をお伝えします。ここでは、輝く未来のある隠れた宝石について話すちょっと陽気な字幕を作ったと思います。だから、まあ、そういうふうに私は考えています。君がそれに同意するかどうかは、後ほど見てみよう。しかし、今日聞くべきなのは本当は私ではなく、二人のゲストです。ですから、私たちは大きな喜びです。ニューヨークのジョン・プスカス教授と、ヘルシンキのピルッカ・ヴィカトマア教授を歓迎し、紹介できることをとても誇りに思います。つまり、彼らは心臓外科や血管外科の分野の専門家であり、そしてご存知のように、私たちがこの事業で行っていることに関して皆さんが抱くであろう疑問のすべてを、皆さんが抱くであろうすべての専門家なのです。まあ、多分彼らもその点に光を当てることができるでしょう。

次に、研究開発と製品イノベーションのリーダーによるプレゼンテーションに移ります。そしてこの日は、メディスティムが今後の製品開発と技術開発についてどのように考えているかが明らかになるでしょう。そして、皆さんが質問をするための時間と関心の両方が得られることを願っています。そして、うまくいけば、終わりに向けて少し対話ができるでしょう。それでは、すぐにメディスティムの紹介に入ります。そして、皆さんの多くが会社に精通していることは知っていますが、誰もが知っているわけではありません。

私たちは超音波技術における世界的なニッチマーケットリーダーです。そして、今日の会社のスナップショットをお伝えすると、私たちは医療機器企業です。私たちは超音波ベースの技術を開発しています。私たちは超音波の2つのモダリティに焦点を当てています。血管内を流れる血液量を定量的に測定する方法のひとつは、高周波超音波画像法です。そして、この2つの組み合わせ。これらの技術は心臓手術、血管手術、移植手術で用いられ、リスクの軽減と質の向上を図っています。そして、これこそが、私たちの外科医が個人的な経験と光を当てるものです。私たちはこれまで約40年間存在してきました。ですから、まだ従業員数はそれほど多くなく、約130人です。私たちの本社はここオスロにあります。ホーテンに生産施設があり、大規模な販売組織があり、米国、英国、ドイツ、スペイン、デンマーク、ノルウェーの直販部隊を派遣しています。そして、お気づきかもしれませんが、昨日、私たちはこれからカナダにも直接進出することを発表しました。これは私たちの戦略の一部です。この度、当社の直販チャネルに新たに加わったことを大変嬉しく思います。私たちはすでにカナダで確固たる地位を築いています。言うまでもなく、私たちは数年前からメドトロニックの優れた販売代理店を務めており、カナダの38の心臓病センターのうち15か所ですでに代理店を務めています。ですから、これは良い出発点です。しかし、これからは、現地の営業担当者がいることで、この市場をさらに発展させることができると考えています。

これに加えて、当社には長年にわたってMedistimを代表してきたグローバルな販売代理店ネットワークがあり、その後世界のすべての主要市場に拠点を置いています。私からの臨床情報はそれほど多くないでしょう。強調しておきたいのは、私たちの技術は広くカバーされており、臨床ガイドラインによっても承認されているということです。フローテクノロジーの使用や、心臓や血管への超音波イメージングの使用について論じている臨床論文は500件以上あります。つまり、このテクノロジーを使用することの臨床的価値を裏付ける非常に強固な基盤であり、裏付けとなるのです。

また、初期の頃、Medistimはノルウェー市場でさまざまな製品の販売代理店を務めていましたが、会社の一部としてまだ製品ポートフォリオはありますが、徐々にその一部が小さくなってきていることにも触れておきます。また、昨年の数値に基づくと、収益の約 15%、EBITの 9% がこの第三者ポートフォリオによるものであることがわかります。しかし、自社の製品に戻って、医療ニーズについて、私たちが行っていることの背景について少し話しましょう。そこで、私たちは外科医が心血管疾患の問題に取り組むのを支援しています。専門家がここにいて、ここで詳細をお伝えします。しかし、念のために言っておきますが、これが私たちの活動の背景であり、世界保健機関からの情報に基づくと、これが依然として世界の主要な死因であることは事実です。

そして、私たちが対処しようとしている問題は、血液が体内の重要な臓器に届くのを妨げている閉塞が原因であることがよくあります。冠状動脈性心臓病、脳血管疾患、末梢動脈疾患などの疾患例と、メディスティムの技術である冠動脈バイパス手術、頸動脈内膜切除術、末梢バイパス手術の応用分野。これらは、私たちが取り組んでいるターゲットアプリケーションの例の一部です。そして、あらゆる種類の血行再建を必要とするこれらの患者の大半は、ほとんどの場合、心臓手術と血管空間の両方で血管内代替療法を受けることになります。

ですから私が考える大きな疑問は、例えば冠動脈バイパス手術では、今日、これらの患者の 80% 以上がステントを装着しているということだと思います。これは、私たちが90％、100％の方向に向かっているということでしょうか？では、この開腹手術は近い将来廃止されるのでしょうか？そうなるとは考えていませんが、外科医からさらに学び、ほとんどの病気の患者さんにこの種の外科的処置が依然として必要である理由を説明していきます。もちろん、これらの患者さんがより侵襲的な開腹手術を受ける場合、この手術を受ける価値があることは非常に重要です。そして、外科医がこれらの移植片を作るという非常に困難な作業を終えたら、客観的な技術を使って実際にそれを測定することが非常に重要だと私たちは信じています。ご存知のとおり、移植片は開いていてうまく機能していて、患者を閉じることができ、良い結果が得られると期待できます。

このスライドの中央では、Medistimプローブがグラフトに接続されているのがわかります。そして、そのプローブヘッドの内部には超音波トランスデューサーがあり、超音波ビームは反射されながらこの動脈の内腔を通って伝わります。これらのビームが血流の方向と反対方向の両方に移動するのにかかる時間を測定していますか？その場合、この時間差は流れる血液の量に比例します。以上が、このテクノロジーのシンプルな背景です。通常、外科医が超音波装置を見たときに目にするのは、左側に胸が開いていて心臓が露出していて、Medistimプローブが移植片に接続されていることです。すべてが正常であれば、外科医が画面上で見るものは、中央にあるこの移植片のようになります。非常に滑らかなフローカーブが見られ、良好なフローと低い抵抗の兆候が見られます。逆に、右側には最適ではない移植片の例があります。

よりスパイク状の曲線が見られ、流れが少なく、抵抗の兆候が多く見られます。ここで問題となるのは、戻ってこれを修正する価値があるのかということです。

この場合、外科医は近位吻合の修正を決定し、結果が出ていることがわかります。だから、はるかに良い状況です。そして明らかに、ここには修正可能な技術的なエラーがありました。しかし、時には結果がそれほど明確でなく、知るのは少し難しいこともあります。Medistimの時代に戻ってこれを修正する価値があるのでしょうか？

近いフィールドで優れた画像を生成するイメージングプローブを実際に開発できたらどうかと思いました。そこで、これらの動脈、つまり吻合部の内部を見て、修正できる技術的な問題が内部にあるかどうかを調べてください。それが私たちのデバイスに高周波超音波を追加した背景の考え方でした。そのアイデアは、流量測定データから何かが最適ではないと示唆されたら、内部を見てみるというものでした。このプローブで検出できるもの、間違ったステッチ、解剖されたもの、または実際にやり直せるものがあるかどうかを確認してください。また、新しいツールも導入しており、これは手術全体を通して価値をもたらしています。ですから、これをCABG手術に使用し始め、大動脈を観察して、柔らかい歯垢や脳卒中のリスクがないことを確認してください。同じプローブを使って導管と冠状動脈ターゲットを調べて、この閉塞がどこにあるのかを正確に突き止めることができます。そのため、突然、バリュープロポジションが拡大しました。問題がないかどうかを確認する技術だけでなく、手術全体を通して実際に外科医を導くようになりました。

このような技術を用いて手術の質を高めるべきかどうかという話題が、まだごく最近の話題であり、ごく最近になって専門家のコンセンサス声明が発表されたことからもわかるように、とても嬉しく思います。ここで指摘しておきたいのは、19人の専門外科医が集まって、公開されているすべての文献を調べ、10件のコンセンサスステートメントを発表したこの出版物です。1つ目は、すべてのCABG患者にTTFMを使用すべきだということです。ですから、これは、この分野での改善を追求し続けることに真剣に取り組んでいるコミュニティの好例だと思います。そして、これを見るのは本当に素晴らしいことです。

私たちのテクノロジーの採用に関しては、状況は大きく異なりますが、確かにTTFMが標準治療になる状況に向かっています。特に今日の日本では、これらの処置の90％以上がフローテクノロジーでサポートされており、中央ヨーロッパ、ドイツ、オーストリア、スイス、スペインでもほぼ同じレベルであり、北欧諸国はすべてこれが標準治療である同じ状況にあります。すでに長年にわたりMedistimの最大のターゲット市場であった米国を指摘して、他の国も動いていることがわかります。現在、この20万件の施術のうち 30% 以上が当社の技術によってサポートされていることがわかっています。そして、これは世界中で採用が進んでいることを本当に証明しています。

そこで、最近カナダに設立したことで、この地図にその国も追加したところ、現在の手続き数の30％以上を占めていることがわかりました。ですから、良いスタートです。しかし興味深いことに、私はまだ冠動脈バイパス手術について話している。誰もがテクノロジーを使っているわけではなく、実際、世界中で行われている手術の 55% がテクノロジーを使っていないのは事実です。そのため、外科医たちはこれらの動脈の脈拍を感じて触診し、移植片が正常に機能していることを示す指標として使用しています。ですから、明らかにやるべきことはまだたくさんあり、会社にはまだ多くの成長機会があります。

私は今、CABG手術を例に挙げてきましたが、私たちの技術は血管外科における外科的指導や品質評価にも有効であることは明らかです。特に、末梢バイパス術、頸動脈内膜切除術、AV Accessなどの適応症領域に注力しています。これらの技術は世界の特定の地域で広く採用され、実際に日常的に使用されていることがすでにわかっています。そのため、北欧諸国では、フィンランドを代表するヴィカトマ教授が、これらの技術を使用する主要国の1つです。ですから、これらの応用分野をすべての市場でも本当に発展させることができるかどうかは、わくわくすることでしょう。なぜなら、これらの用途と、いくつかの主要市場の規模を踏まえて、当社の目標として90万件を超える新たな手続きを追加しているからです。また、年間販売機会はさらに15億ノルウェークローネにもなります。ですから、もちろん、これは私たちが追いかけるべき非常に興味深い分野です。

私たちが話していることを思い出させるために、製品をざっと見てください。これは2014年に最初に発売された最新世代のMira™ で、すべての国で規制当局の承認が得られるまで少し時間がかかります。そして、この世代で最も重要なのは、フロー専用システムとして購入し、後で病院でフローおよびイメージングシステムにアップグレードできることです。プローブは実際にはセンサーであり、消耗品として販売されており、50回再利用および滅菌できます。心臓用のファミリーと血管用のファミリーが1つあります。また、こちらの写真では高周波超音波プローブもご覧いただけます。私たちは自分たちの技術をできる限り柔軟に提供するよう努めています。そして、これらの製品は、米国での資本売却または資本購入のいずれかとして購入できます。また、今年から英国でもこのテクノロジーをペイ・パー・プロシージャ・モデルとして提供するようになりました。そのため、システムを設置してスマートカードを販売し、一度に 1 つの操作でシステムを起動させるのはやめましょう。あるいは、リースモデルや、実際にはこれらの代替案のハイブリッドも提供しています。

2022年のハイライトを見ることから始める、財務実績。つまり、今年は収益とEBITの両方にとって過去最高の年であり、ここでも非常に好調な成長が見られます。注目すべき最も重要なことは、イメージングの売上が好調に推移していることだと思います。もちろん、私たちはこのフロー市場をフローとイメージングの市場に転換するために懸命に取り組んでいます。2022年には 44% の成長が見込まれています。これは素晴らしい兆候です。同時に、フローポートフォリオも順調に成長しています。10% 以上。そして、vascularも売上が 27% 増加し、大きな成長を遂げています。しかし、心臓病も 18.8% と非常に好調に推移しています。すべての地域が貢献していることがわかりますが、実際には米国が先導しています。これは当社が達成した中で最高のEBIT結果であり、最高の利益率でもあります。そして、それが私たちが望むやり方です。

米国について言及していますが、これは手続きの数が毎年増加していることを示すためだけのもので、2013年以降、年間約12％です。つまり、このテクノロジーが現在米国で広く採用されていること、そしてすでに数年前から採用されていることを本当に示しています。つまり、私たちの歴史に今年も好調な年が加わっているということです。この図から、売上高の10年間のCAGRは 10.4%、利益の10年間のCAGRは 13.1% であることがわかります。非常に一貫性があり、非常に良い結果が得られました。また、昨年のキャッシュフローは堅調で、自己資本比率が高く、長期負債がなく、投資資本利益率は 49.5% で、トレンドカーブもプラスでした。そして最後に、2004年のIPO以来、配当を返済するという方針をとっていました。そして現在、2023年に1株あたり4.50ノルウェークローネを支払うという提案が総会に提出されています。

このスライドでは、将来を見据えて、この成長ストーリーをどのように続けていくのかを考えてみましょう。ここで説明したいのは、成長が見込めるさまざまなセグメントを見ると、CABG手術は当社にとって年間20億ノルウェークローネの売上機会であることがわかります。約半分はフローテクノロジーによるもので、半分はイメージングによるものです。血管外科では、さらに15億件が追加されました。フローと画像処理ではほぼ同じです。また、ここでは他の心臓切開手術と呼ばれるものもあります。これは、当社のプローブまたはイメージングプローブを他の用途に使用することです。私たちが本当に戦略的に推進しているものではありませんが、チャンスでもあります。そして、これは現在の売上を示しているだけで、ここにはオープンな機会がたくさんあることを示しているにすぎません。

では、この45億ノルウェークローネのオポチュニティをどのように捉えるのでしょうか。そして、これが自社製品の現在の売上または2022年の売上高です。もちろん、私たちはCABGでの成長を続け、新しい病院を獲得し、同じように血管分野で新規ユーザーを獲得し、CABGと血管の両方に関連する高周波超音波イメージングの大きな市場の流れとともに成長し、CABGと血管の両方に関連する高周波超音波画像診断法の大きな市場の流れとともに成長し、他の心臓切開手術におけるイメージングプローブの利用を拡大したいと考えています。最後になりましたが、より多くの国に直接行くことです。先ほどお話ししたように、カナダは昨日の時点で、好調な傾向にあることがわかります。

自社製品全体の成長は加速する傾向が見られますが、イメージングポートフォリオと血管製品も同様です。そのためには、フロー市場に対応し、その導入ベースをフローとイメージング技術に転換する取り組みを進める必要があります。市場に取り組む。私たちはまだ完全なルーチンユースを実現していませんが、そのために日々努力しています。また、過敏症の傾向が強い新興市場にも目を向け、その期待に本当に合うように技術の適応バージョンをいくつか用意しています。

もちろん、この血管空間を発達させるために働いています。つまり、私たちは心臓側からこれを行ってきた素晴らしい実績と経験を持っており、血管も非常にうまく発達していると感じています。再びダイレクトマーケットカバレッジ。これが戦略です。そして最後に、収益性と、ここで利益率を引き続き改善するためにこれが可能かどうかを見てみましょう。したがって、合計利益率で灰色で表示されている会社のEBITマージンは継続的に改善していることがわかります。

そして、自社製品ではそれが最も高く、2022年には明らかに30.9％でした。また、自社製品の成長率がサードパーティ製品よりも高いことがわかれば、今後も利益率の向上が促進されるでしょう。また、超音波を使ったmiRaQの売上が利益率が高いという事実もあります。当社の直販チャネルを通じた販売。今後、アメリカ、カナダ、さらに多くの国が登場します。また、長期的に見ると、生産プロセスの改善に取り組んでおり、効率の向上と粗利益の改善も見込めると思います。ですから、この好調な発展を続けることができるはずだと考えるのには理由があります。それが実は私の紹介でした。

今日のこの会議の次の非常に重要で興味深い部分は、最初の講演者であるマウント・シナイ・ヘルス・システムのニューヨーク出身のジョン・プスカス教授を紹介することです。そして、ジョンと彼の同僚たちと実際に何年も一緒に仕事ができたことを嬉しく思っています。そして、彼はまさにこの分野のオピニオンリーダーの一人です。彼は毎年、主要なカンファレンスのすべてで講演をしていて、冠動脈手術に関するカンファレンスの新設も行っています。これは本当に驚くべきことです。

彼は心臓バイパス分野における新しい技術と技術の開発と試験の最前線にいます。また、彼はREQUEST試験の主任研究員でもありました。この試験は、CABG手術において流量測定と高周波超音波を組み合わせることの臨床的価値を実証した、非常に重要な試験でした。

ありがとう、カリとても感謝しています。ここにいるのは嬉しいよ。2回目のオスロ旅行ですが、今回は短い旅になるのが残念です。そこで、冠動脈バイパス手術においてメディスティムが現在果たしている役割の問題に取り組み、将来についても議論したいと思います。これらは私の開示であり、おそらく最も重要なのは、私が最近契約を結んだメディスティムのコンサルタントを務めているということです。そして、私がメディスティムのコンサルタントになることに同意した理由は、メディスティムの企業理念が、冠動脈バイパス患者のケアの質を世界的に向上させるという私自身の専門的および学問的使命と直接一致しているからです。

冠動脈バイパス手術とはまあ、率直に言って、人類のナンバーワンの殺人者に対する唯一の外科的治療法です。ちょっと立ち止まって、その概念を吸収しましょう。これは、私たちのほとんどを殺す病気と闘うための唯一の外科手術です。この治療法はなくならない。患者さんの体の他の場所から採取された血管は心臓に再配置され、心臓に再配置されます。これが導管となり、本来の冠状動脈の閉塞を越えて、心臓の働いている筋肉に血液が供給されます。では、冠動脈手術にはどのような未来があるのでしょうか？

もちろん、私たちは未来を創り出す必要があります。その未来には、革新と協力して新しい技術や技術を生み出し、これらの手術を行う若い外科医を養成することが必要になります。この手技を改善するためには、産業界と学術界および専門職の指導者の協力が不可欠です。エイブラハム・リンカーンが言ったように、未来を予測する最善の方法は、自分たちで未来を創造することです。価値の課題を評価したり対処したりする上で、メディスティムの果たす役割はますます大きくなっていくでしょう。私たちは、医療制度、保険会社、連邦政府により良い価値を提供するよう絶えず求められています。そしてもちろん、価値は品質をコストで割ったものです。

Medistimが行うことは品質を向上させることです。このスライドはさっきKariさんから見たよね。冠動脈バイパス手術は世界的に拡大しており、TTFM技術の採用も拡大しています。しかし、やるべきことはまだまだあります。冠動脈手術の将来は、症例が少なくなるのではなく、もっと多くなると予測しています。そして、その理由をお見せします。人口は高齢化している。地球上の人類である私たちは、いわゆる心臓メタボリックシンドローム、肥満と呼ばれる糖尿病の流行に悩まされています。そして、冠動脈バイパス手術は、これまで実施したことのない市場や国へと世界的に拡大しています。実際、冠動脈疾患は先進国でも若年層の患者さんに発生しており、特に複数の全動脈バイパス術を専門としています。肥満で糖尿病を患っている若者のせいで、ニューヨーク市ではどうしようもないほど忙しい。私は現在手術をしていますが、ほとんどの患者は私より若く、私もそれほど年をとっていません。彼らは糖尿病で肥満で、複数の閉塞があります。また、患者さんは複数の血管に複数の閉塞があり、糖尿病であるため、複数のステントを使用するよりも冠動脈手術による治療の方がはるかに適しています。しかし、これにはもっと複雑な手術が必要です。また、過去に複数のステントを装着したことがある患者を治療している場合もあります。そのため、手術の複雑さという点ではハードルが高まります。

手術自体がより複雑になるにつれ、侵襲性の低い手術に対する需要が高まっています。そして、インターベンショナル心臓専門医のゲートキーパーの役割は今後移行すると私は信じているという主張を裏付けるいくつかのデータを、この講演の最後にお見せします。現在、患者さんが冠動脈疾患と診断されると、冠状動脈造影を行うことで動脈の閉塞がどのようなものかを明らかにしています。カテーテルを大腿動脈または通常は右状動脈から挿入し、冠状動脈に色素を注入します。そして、シナベX線を撮影し、シナベ蛍光透視法を行います。そのため、閉塞の正確な位置と数を記録したり診断したりするには、冠状動脈を直接画像化する方法がかなり侵襲的になります。つまり、その処置をしている人が、閉塞に対して何をすべきかについて最初に患者に話しかけるということでもあります。そして、その人はインターベンショナル心臓専門医で、診断用血管造影だけでなく、ステント留置術も行っています。これがいわゆるゲートキーパーの役割です。患者を手術に紹介するには、診断を下し、ステントを装着して生計を立てている人が、ステントは入れないと言わなければなりません。手術を受ける必要があります。多くの開業医が適切に行いますが、そうでない医師もいます。そのため、ステント留置（いわゆるPCI経皮的冠動脈インターベンション）と冠動脈バイパス手術（外科的治療）の比率は、都市、診療所、国によって病院によって大きく異なり、その比率は世界中で10倍も異なります。明らかに、ヒトの生物学的な変化は世界中で10倍も変わらない。これは職場での人間の行動であり、その大部分は、患者が最初にステントで生計を立てている医師から診断について聞くことです。これはゲートキーパーの役割であり、今後は消えていくでしょう。

その役割がなくなるだけでなく、糖尿病の猛威は世界的な問題となっています。糖尿病といわゆる心臓メタボリックシンドロームは、まさに世界的に蔓延しています。興味深いことに、その流行の震源地には、世界で最も人口の多い国、または最も人口の多い民主主義国であるインドがあり、現在、約6,000万人の糖尿病患者がいます。その数はノルウェーの人口の10倍くらいでしょうか？そして、心血管疾患の負担は増え続けています。インド、中国、そのような市場はまだ表面に出始めていません。そして、これはインド心臓胸部外科学会の会長であり、親しい友人でもあるオム・P・ヤダバ博士から提供されたスライドです。私は彼に、インドで冠動脈バイパス術がどうなっているのか聞いてみました。そして、彼はちょうど2日前にこれらのスライドをまとめて私に電子メールで送りました。2022年にインドで約16万件の冠動脈バイパス手術が行われたと推定されています。2023年には、地球上で冠動脈手術の数が最も多い国として米国を追い抜くでしょう。そしてそれは今後も続くでしょう。

では、なぜ糖尿病が冠動脈バイパス手術を後押しするのでしょうか？さて、これはフリーダム・トライアルです。約10年前にニューイングランド・ジャーナルに掲載されたフリーダム・トライアルの持ち帰り用のスライドです。そして、これらの患者は全員糖尿病患者でした。患者は、複数のステントまたは冠動脈バイパス手術を受ける群のいずれかにランダムに割り付けられました。そして、2年間の追跡後、死亡率、死亡率、脳卒中または心筋梗塞、心臓発作がPCI群で増加し始め、冠状動脈バイパス群ではそれほど増加しなかったため、曲線は時間とともに変化することがわかりました。5年後には、糖尿病患者に対するステント留置術と比較して、冠動脈バイパス手術の方が劇的な効果を示しました。そして、これが今でも冠動脈手術の主な推進力となっています。死亡率、心筋梗塞、脳卒中の組み合わせだけでなく、死亡率だけでも、7年の死亡率だけでも、時間の経過とともに加速してCABGが有利になりました。なぜこのようなことが起こるのでしょうか？ドイツのトースティン・ダンストは、ほんの数年前、米国心臓病学会誌にこの論文を発表し、ステント留置術の利点と比較した冠動脈バイパス手術の利点について説明しています。ステントを留置するときのポイントは、ポインターがあるのか？そこにあります。分かった。オッケー。閉塞している冠動脈にステントを留置すると、流量を制限する病変が開きますが、流量を制限していない隣接する病変はステント留置されずに残ります。また、通常は流量を制限する病変よりも数が多くなります。そのため、将来、これらの血流を制限しない病変でプラークの破裂や血栓症が発生すると、以前にステントを受けた患者さんの心筋梗塞率が上昇します。そして実際、ステント留置術を行っても寿命が延びることはありません。症状は緩和しますが、寿命を延ばすことはできません。安定した多血管冠動脈疾患の患者さんにおいて、ステントが寿命を延ばすことを実証した試験はこれまで行われていません。急性心臓発作の場合にのみ、ステントの寿命が延びます。しかし、冠状動脈バイパス移植片の機能は大きく異なります。冠動脈バイパス移植は、近位流路を越えて冠動脈に代替の血液源を送達し、病変と隣接する非流量制限病変を制限します。そのため、将来、これらの病変が閉じたとしても、患者さんは気付くことすらありません。心臓発作は起こりません。これらのバイパス移植は代替の血液供給源を提供しているので、患者は一日を過ごすのに気づきません。それらは事実上、将来の心筋梗塞を予防し、将来起こる出来事から患者を守ります。そしてそれこそが、冠動脈バイパス手術が決してなくならない根本的な理由です。確かに、ステントで冠動脈バイパス術がなくなることは決してありません。そして、ピークを過ぎたと言えるでしょう。ピークオイルについて話しましたね。ピークステント留置術について話してるんだ。私たちが合格したのは、地球上で糖尿病が流行しているからだと思います。そして最後の画像を見て、PCIオペレーターのゲートキーパーの役割がもうすぐ終わることをお見せします。とはいえ、冠動脈バイパス術にはいくつかの問題があります。

その1つは、患者の約2％で脳卒中を引き起こし、それが大きな問題であるということです。これは同じ試験であるフリーダム試験で、5年後、CABG患者の脳卒中発生率はステント患者の約2倍になり、そのほとんどが手術時に発生したことが示されました。そのため、脳卒中の発生率を下げる必要があります。そこで、Medistimテクノロジーの主な利点の1つは、手術室で大動脈を調べ、大動脈の操作を誘導して、外科医が脳卒中のリスクを最小限に抑えるように特定の患者に合わせて処置をカスタマイズできることです。なぜなら、私はこれを冠動脈手術のアキレス腱だと考えているからです。患者の心臓を治して脳に損傷を与えることほど、外科医にとって落胆させるものはほとんどありません。彼らはたいていの場合、それが良い取引だとは考えていませんが、そのとおりなのです。

さて、心外膜超音波の使用は、ECUS、心外膜超音波、高周波超音波などと同じものです。これらはメディスティムが販売しているイメージングプローブで、世界中の多くの心臓病学会や心臓外科学会のガイドラインで承認されています。しかし興味深いことに、日常的に実施されているわけではありません。パイレーツ・オブ・カリビアンのフレーズに似ています。ご存知のように、コードは実際には一連のルールではありません。これは一連のガイドラインです。そうだよね？必ずしも彼らに従う必要はありません。実際、開業医はそうしないことが多いです。素人は不思議に思うかもしれませんが、どうしてそんなことがあり得るのでしょうか？確かにそうですが、これはCABG患者のアウトカムを改善する機会であり、率直に言って、メディスティムにとってもアウトカムを改善する機会となります。なぜなら、メディスティムが価値を示すのはアウトカムの改善だからです。

そこで、Medistimデバイスから取得できる画像の一部を次に示します。ご覧の通り、この大動脈は肥厚していて不規則です。これはシャギー石灰化コレステロールとアテローム性動脈硬化症です。その大動脈にクランプを当てると、破片が塞栓されやすくなります。そして、大動脈を感じることは、エコー画像の代わりにはなりません。これが大動脈です。その円が大動脈です。これはノルウェーの洞窟で採取された石灰のように見えますが、実際は大動脈の熱狂的なアテローム性動脈硬化症です。その上にクランプをかけると、外れて塞栓し、壊滅的な問題を引き起こします。しかし、こうした劇的な問題だけではなく、ましてや大動脈内の劇的な病気が塞栓を引き起こすこともあります。

ヘルシンキ出身の私の新しい友人で血管外科医の同僚は、この内側が厚くなることが時々歯磨き粉のようなものであることを知っているでしょう。それにクランプを当てて内膜を骨折すると、この歯磨き粉は塞栓をして、下流で重大な問題を引き起こす可能性があります。そして、これは触知できないことが多いです。ですから私は大動脈マニピュレーションを完全に避け、両側胸部内動脈を用いて、いわゆる大動脈非接触冠動脈バイパス術を行います。カルシウムとコレステロールを含む上行大動脈の操作を避けるため、左右と右、さらにそれらを拡張して心臓の3つの異なる動脈領域に複数回流出させることで、心臓の3つの異なる動脈領域に複数の流出を行います。

実際、欧州のガイドラインでは、クラスIの勧告によって、大動脈操作を最小限に抑え、大動脈外超音波検査を実施すべきであるという最高レベルの勧告が提案または推奨されています。これがクラスIIa推奨のメディスティム装置です。興味深いことに、素人ならヨーロッパガイドラインのクラスIとクラスIIaの推奨事項であることがわかると思いますが、ヨーロッパ全土が推奨しているわけではありません。世界の他の地域では、良くなるどころか悪くなっています。

Medistimが販売し、私が毎日使用しているもう1つのデバイスは、この輸送時間流量計技術です。いわゆるフロープローブもガイドラインで承認されていますが、日常的に実施されているわけではありません。これは、すべてのバイパス移植片が特許取得済みであり、言い換えれば、すべての冠動脈バイパス手術の終了時に開いていることを確認することで、冠動脈バイパス患者の治療成績を改善する機会となります。それではどのような効果があるのでしょうか？一般的に致命的な出来事である術後早期の微小梗塞を予防し、命を救います。

そこで、REQUESTレジストリからほんの数枚のスライドをいくつかお見せします。Kariは、Medistimが資金提供したこの研究について言及しました。世界中から集まった他の一流外科医たちと一緒に参加できたことを光栄に思います。実際、私たちはヨーロッパと北米の7つの施設に1000人の患者を登録しました。これらの患者は全員冠動脈バイパス手術を受けており、これはランダム化されていない観察研究でした。私たちは定期的に冠動脈バイパス手術を行い、冠動脈バイパス手術中はTTFMとHIFUまたはECUSを定期的に使用しました。そして、その目的は、これらの技術、フロープローブ、イメージングプローブによって、手術室での行動が変わるかどうかを調べることでした。そしてもちろん、このmiRaQデバイスにもそれが映し出されています。興味深いことに、約4分の1の患者が、これらのデバイスの使用から外科医に提供された情報に基づいて、手術戦略をある程度調整していました。これは大きな数字です。特に、世界中で毎年約100万件の冠動脈バイパス手術が行われていることを考えると、なおさらです。つまり、25万人の患者さんが手術戦略を何らかの変更や改良を迫られることになります。すべての外科医がMedistimツールを使用した場合。このうち約 10% は、脳卒中のリスクを減らすために、通常なら大動脈を操作する方法が変わったことによるものです。約20％が、血管の壁を目で見ることができないため、冠動脈の吻合を行うのに最適な場所を特定していました。その血管の後壁にはこのようなものは見えません。しかし、バイパスグラフトをここではなくここに差し込む場合、障害物の下ではなく上にある場合は、問題があるか、患者に問題があります。約3％、これは外科医にとっては大きな数字です。私たち外科医は、ある動脈と別の動脈をつなぐことができると自負している3％が、修正されました。つまり、低流量または高脈動指数に基づいて手術室でやり直し、修正後、より良い結果が得られました。お分かりのように、Kariは、低流量に基づく問題の特定と、流れの改善によるグラフトの修正という同様の事例を示しました。

そこで、私の手術室の症例をいくつかお見せします。マウント・シナイ・ヘルスケア・システムで働いています。私はニューヨークのモーニングサイド病院の心臓血管外科を率いています。研修医や仲間に冠動脈外科を教えています。私は、彼らが学び、患者さんが苦しむことがないような方法で行うようにしています。ときどき失敗する。

これは、骨格化した胸部内動脈または内乳腺動脈と呼ばれるものを摘出する方法を学んでいる研修医の姿です。しかし、その動脈を使う前でさえ、その動脈の流れがかなり乏しいことに気付きました。そして、その中央部には局地的な紫色の領域があります。これを超音波で見ると、動脈に弁があり、局所的に解離されているのがわかります。解剖とは？動脈の層、動脈の壁には層があり、通常は3層になっています。そして、それらの層は合板のようなものです。

1/4インチの合板は膝の上で折れにくいです。実際、1/4インチの合板を膝の上で割ることはできません。しかし、その合板を水たまりに2週間浸してから戻ってきて、合板の層をラミネートすると、指で個々の層を割ることができ、膝の上で確実に破ることができます。ひざの上の四分の一インチのところで単純な松の切れ端を割ることができます。しかし、合板の層が重なっていると、膝の上で折ることはできません。何層にも重なっているので丈夫です。層をばらばらにすると弱くなる。

解剖とは、内層の亀裂と層間を移動する血液によって動脈壁の層が裂け、流れが制限されて最終的に血管が閉じることです。そこで、これを解剖と呼びます。壁の層がばらばらになっていて、それは本当に悪いことです。それはあり得ない。そこで私たちは局所解剖を突き止め、血管を半分に切り、損傷した部分を取り除きました。それを端から端まで元に戻し、バイパス移植に使用しました。ECUSまたはHIFUは、どこに行くべきか、どこをカットすべきかを教えてくれました。

さて、これは2番目のケースです。内乳腺移植を心臓の最も重要な動脈であるLADである心臓の前壁に置いて、その流れが平凡だとしたら、どうしますか？

私はシニアレジデントが4隻のバイパスを行うのを手伝っていましたが、これがLADへの流れでした。脈動指数が5を超えるのに、毎分わずか5ccです。そして、ここには非常にスパイクなパターンがあります。見たいものじゃないそして、患者さんが安定していても移植をやり直すようにメディスティムの指導を受けました。これはオフポンプバイパスです。心臓は症例中ずっと鼓動し続けている。実際、その移植片に問題があることは臨床的には明らかではありませんでした。しかし、TTFMでは、問題があることがわかりました。そして、移植をやり直したところ、脈動指数は23で、3未満で、拡張期比率が良好で、移植片も良好でした。この患者さんは、最も重要な移植片が非常にうまく機能している状態で手術室を出ました。TTFMを使用し、TTFMを使用していなかったら、移植片に欠陥がある状態で手術室を出ていたでしょう。

私は吻合中に後輩がすべての縫い目を見たか、見たと思っていましたが、最終的な結果は受け入れられませんでした。血管の吻合を見てやり直しましたが、取り外してやり直すと、つま先が少し非対称だったのかもしれません。おそらく、吻合のつま先近くの縫い目の1つが完璧ではなかったのでしょう。私は吻合を延長し、自分でやり直したところ、結果はずっと改善されました。しかし、私が心に留めたメッセージは、この非常に重要な移植片の問題は手術室の他の測定法では明らかではなかったということでした。TTFMがなかったら、私たちは気づかなかったでしょう。私たちはそれを見逃していたでしょう。これは、98% の完璧な結果から 100% の完璧な結果を得ようとする品質です。目や手を超えるテクノロジーを見なければなりません。

HIFUまたはECUSのもう1つの用途は、冠状動脈を見つけることです。ほとんどの場合、私たち人間は、手の甲にある静脈が見えるように、心臓の外側の表面に冠状動脈があります。しかし、私たちの約2％は、心臓の外側には見えない筋肉の中にこれらの動脈が埋まっている状態です。そして、外科医がこれらの血管を見つけようとするのは、特に心臓が鼓動しているときに問題になります。そこで、私より年下の中年男性が冠動脈バイパス術を受けていました。心臓を入れる袋である心膜を開けても、この最も重要な動脈は見つかりません。左前下行動脈。ECUSデバイスを使ったところ、筋肉を切り裂き、LADを見つけて移植する理想的な部位を見つけることができました。そして、これを問題なく行い、患者さんも元気でした。これらは私たちが持っていた画像です。これが心外膜表面です。筋肉があります。これは左前下行動脈です。その中に少しコブが見えます。それが私たちの目標になりました。これは動脈の間の筋肉が多いですね。そしてここにあるのが心臓のポンプ室、心室の空洞です。もちろん、そこは切り込みたくありません。それは心臓の穿孔だしひどい問題だ修正が難しい。その場所を見つけずにこの場所を探したい。そして、私たちにはそれができるのです。

ECUSを使用した心筋内LADの別の症例。これもまた、メディスティムにとっても、私たち外科医にとっても、イメージングの価値がフローとほぼ同じ価値になりつつある理由です。その好例が、つい最近、クルーズ船に乗ったイギリス出身の年配の紳士がニューヨークに到着したことです。彼はガールフレンドと一緒です。興味深い。ニューヨークに着く前に心臓発作を起こしてる人生は順調で、彼はニューヨークに着きます。彼は私の病院に救急車を運び、彼女は飛行機でロンドンに戻ります。それに心臓が弱くて、排出率が低い。彼は重大なマーカー梗塞を患った。私たちは彼を医学的に回復させてから手術室に連れて行き、ポンプ外バイパスを受けます。彼には二重バイパスが必要で、両側の内胸動脈を使用します。しかし、心膜を開くと、左前部が心臓の先端で下降しているのがわかります。遠位端はかなり小さく、乳腺内動脈または胸部内動脈はそこまで届かず、LADをより近くに見つけることはできません。では、私たちはどうすればよいのでしょうか？この技術を使うつもりです。これらは彼の心からのイメージです。これが心臓の表面で、そのずっと下には左前下行動脈があります。そして、その右が心腔です。この紳士のLADは筋肉の奥深くにあったので、ポンプ室の内部、心臓、心室の内側が筋肉と密接に絡み合っていました。つまり、そこはまさしく人の手には及ばない土地なのです。そこには行けない。しかし、心臓の先端に向かって行くと、LADが筋肉の中で上昇していることがわかります。そして、LADを迂回するための安全性を確保しながら、筋肉のより薄い部分を通って到達できる場所を見つけることができます。それが私たちがやったことです。2本の乳腺動脈でちょっと凝った作業をして、片方を切り取り、もう片方に縫い付けて頂点まで届くようにしました。そして、この結果になりました。左の乳腺動脈が心臓の外壁につながっていて、それに付いている右の乳腺動脈が前下冠動脈に下がっています。

そして、これが両方の流れです。右の乳房は流れが大きいLADに、左の乳房は大きな流れのあるサーカムフレックスに。そのため、日常的なフロー評価を検討する必要があります。これは、欧州心臓病学会および欧州心臓胸部外科学会の欧州ガイドラインにおけるIIa勧告です。症例終了時に定期的に移植片の開存性を確認する必要がない主要な血管手術が冠動脈バイパス術だけだというのは、実は奇妙だと思います。

次に、流量計も必要とする複雑な操作についてのスライドをいくつか紹介します。これはいわゆるハイブリッド血行再建術です。これは、同じ患者さんに手術とステント留置術を組み合わせて行う計画です。通常は2つの異なる領域を対象に、ロボットバイパスと冠状動脈のステントを組み合わせます。エホバの証人のこの一例として、二血管の冠動脈疾患をお見せします。これは主にアメリカの宗教団体で、輸血を拒否しています。彼らは輸血を受けるくらいなら死んだほうがましだ。

彼は他の医学的問題も抱えていました。不安定狭心症です。これが彼の冠動脈造影です。ゲートキーパーの役割について触れました。これは従来の冠動脈バイパス、冠動脈造影法です。そして、すぐそこに閉塞が見えます。また、右冠動脈の狭くなった部分もあります。これが手術室のセットアップです。標準モニタリングを行っています。これはロボットのもので、患者は実際にテーブルに座っています。そして、これから作業するコンソールは部屋の隅にあります。ロボットを左胸に挿入されたトロカールに接続します。

そして、このマシンの前に座って、このマシンに頭を入れると、胸の内側が双眼3Dビジョンになります。そして、それは胸の中のトロカールです。そのトロカールを通してこれらの器具を挿入し、その器具を使って胸の内側のきらめく層の後ろに隠れている乳腺内動脈を採取します。そしてここでは、線路を作ってその動脈を採取するために、焼結器を使っています。次に、その内側の乳腺を少し切開してLADに接続します。私たちがカメラを使ってその切開に適した場所を特定しているのが分かるでしょう。そのくらいの長さの切開は、約3.5〜4センチです。そして、これが私の指先です。サイズについて少し説明してください。そこにあるのがハートです。そして、その内側の乳房をLADに縫い付けます。ただし、アクセスが制限された状態で操作を行う場合は、フローが良好であることを特に知っておく必要があります。そのため、その設定では常に通過時間流量計を使用します。この患者さんでは、流量が良く、脈動指数が低かったのです。その後、患者は翌日に血管造影を受け、右の冠動脈をステントし、翌日には帰宅できるようになりました。その4週間後、切開はごくわずかで、胸の中央の切開もありませんでした。ですからこれは患者さんに人気があるんですね。実際にこの手術に適した種類の閉塞が見られる患者さんはごくわずかです。しかし、それができるときには、必ず通過時間流量計を使います。そして、患者さんには人気の商品です。

さて、これが私の最後の小さなスライドセットです。これはゲートキーパーの役割に関するもので、現在進行中のトライアル、いわゆるFASTTRACKトライアルです。パトリック・セリーズという名前を知っている人もいるかもしれません。彼はおそらくヨーロッパで最も有名な現存心臓専門医でしょう。物議を醸す紳士彼はもう80歳近くになりますが、ファストトラック試験と呼ばれる非常に物議を醸す臨床試験を行い、自分自身を再発明しました。以前、彼はシンタックススコアと呼ばれるスコアリングシステムを作成して、患者の心臓の閉塞がどれほど複雑で広範囲に及ぶかを定量化し、そのスコアを使って患者に投薬、ステント+医薬品、または手術+医薬品のいずれかを患者に割り当てました。そして今、彼はさらに一歩進んで、CTA、CATスキャン血管造影、非侵襲的冠動脈造影と、CATスキャンによるフラクショナルフローリザーブと呼ばれるものを組み合わせたかどうかをテストしました。これらはカテーテル挿入なしの冠動脈のデジタル評価です。これは、簡単な点滴を手に持って4分間のスキャンです。動脈へのカテーテル挿入は不要で、リスクも不快感もありません。それは未来です。そして、将来を垣間見たのは、私が志願してアメリカ、北米で唯一の外科医になり、この試験に患者を登録したからです。この試験では、すでに受けた血管造影検査に基づいて患者を冠動脈バイパス術に紹介しています。すると、手術をしていない私の外科チームメイトが、「はい、その患者は冠動脈バイパス手術を受けるべきだ」と言います。その後、患者は治験に参加することに同意し、このCATスキャン、血管造影、CATスキャン、フラクショナルフローリザーブを受けることに同意します。このソフトウェアはカリフォルニア州のハートフローという会社が提供していて、手術をする外科医の私は、冠状血管造影を見ずに、非侵襲的な画像だけを見て、それだけに基づいて手術を計画・実施しています。

私のキャリアの中で、おそらく8000回の心臓手術、少なくとも5万5千回の冠動脈バイパス術を行ってきました。CTAのみに基づいて患者を手術したのはこれが初めてです。30日後に、患者は別のCTA/CTFFRを受けます。これにより、外科医が実際にどのようなバイパス移植を行ったか、開いているかどうか、その患者における冠動脈疾患の残留負荷、いわゆる残留構文スコアがわかります。

これが11月末からの私の最初の患者です。というわけで、この治験に10人の患者を登録したのはごく最近のことです。この試験には114人が参加します。もうすぐ終わるよ。来月かそこらで入学手続きが完了するだろう。しかし、これは私がこれまで一緒に仕事をした最初のCTAであり、初めてのCTAです。これらは私たちが得た画像です。さっき冠動脈造影の画像を見たでしょこれは、CATスキャンで得られるものです。心臓の3D再構成では、実際に動脈のデジタル画像が表示されます。これらの数字は、実際には外科医が言葉を使っていることを示しています。

心臓専門医は、数字を使って心臓の特定の動脈の特定の枝を識別します。歯科医が数字で歯を説明するようなものです。独自のコードのようなものです。これは心臓専門医のコードです。それで私は彼らの言葉を数字で話すことを学びました。しかし、心臓の動脈の閉塞にカルシウムが含まれていることを示す画像も機械が作ってくれます。その後、右の冠動脈に分解されます。そして、右冠動脈のすべての画像を、閉塞した領域を注意深く識別したうえで、この血管をデジタルで線形化し、閉塞の間の距離を教えてくれます。

だから特定のデジタル情報でバイパスを計画できるそして、それを各動脈に対して行います。LADに着いたら血管の詰まりが全部見えてきたそれぞれを特定します。それらを間近で見たり、船を線形化したり、障害物間の距離を測定したりできるので、バイパス操作の計画に役立ちます。左回旋動脈、すべての閉塞、直線化された血管についても同じことが言えます。そして、シンタックススコアと呼ばれるものが生成されます。先ほど、Serruys博士が作成したこのスコアは非常に重要です。シンタックススコアが22未満の場合は、薬かステントのどちらかが必要ですが、手術は受けないほうがいいからです。

スコアが22から32の間の場合。閉塞の実現可能性と形状にもよりますが、ステント留置術と冠動脈バイパス術はいずれも代替法です。ステントは実際には患者にとって危険であるため、32歳を超える患者にはすべて冠動脈バイパス手術を受けるべきです。金属が多すぎ、ステントが多すぎます。66はちょっと予想外です。あれは本当に具合の悪い患者だ。彼らは明らかにバイパス手術を受けるべきだしそれには大きな障害があるSerruys博士が作成したAIアルゴリズム、シンタックススコアIIがあるため、ゲートキーパーの役割がなくなる本当の理由は次のとおりです。これにより、PCIによる10年間の死亡率とCABGによる10年間の死亡率、または重大な心臓有害事象である脳卒中、PCIのMI、PCIまたはCABGの5年間の発生率がわかります。そして、このような広範囲の疾患を患っているこの患者では、10年間の生存率に約20％の差があり、PCIよりもCABGが有利であることがわかります。

この情報が偏りのない臨床医によって患者に提示された場合、意思決定は異なり、異なる治療法への患者の割り当てはよりガイドラインに準拠するようになり、PCIとCABGの比率は世界中ではるかに均一になると思います。これで、マシンは起動します。これが人工知能です。これを生み出します。これを何と呼びたいの？この患者さんの冠状動脈を描いた漫画です。それぞれの枝には血流が制限されていることを示す色分けが施されています。そして、その動脈のその地点におけるフラクショナル・フロー・リザーブの実際の物理が分かるように、数値ラベルが付けられています。それが私の冠動脈バイパス手術の指針となっています。そして、関数型の構文スコアがもらえます。これが私たちが計画していたことです。右の乳房と左の乳房を使う予定でした。放射状の断片が付いた右側の乳房は、後下動脈、つまり4番に行き、次に心臓の後ろを回って左下行動脈（14 B）に行き、左の乳房は対角線番号9に行き、LAD番号8の終わりに行き、その横にある放射状の断片を最初の鈍角辺血管に送ります。12時です。それは私が計画していたことであり、実際に私たちがやったことです。だから私たちはやろうと言うことをやりました。それでどうなったの？これが研究です。同じ患者さんが手術の30日後に研究を繰り返したところ、バイパスはすべて私たちが言った通りで、すべて開いていることがわかりました。これが右側の乳房で、放射状の断片が後方に下がり、心臓の後ろの周りがサーカムフレックス系の最後の枝まで続いています。ここでは4bと14bまで見ることができます。左の乳房がこっちは対角線に、こっちはLADに着陸していて、放射状の断片がそこから外れて、LIMAの放射状に渡って鈍角辺まで来ています。そのため、当初は 66 だった残差構文スコアが 2 になりました。

そのため、この患者は5回の動脈バイパス移植を行った後、重大な冠状動脈疾患がまったく発生しなくなりました。そのためには、患者さんの治療に冠動脈造影検査が必要ないのです。したがって、この番号の患者をこの番号にすることができれば、インターベンショナル心臓専門医のゲートキーパーの役割、つまりその日数が決まります。いつまでも続くわけではありません。その結果、適切な冠動脈バイパス術を受ける患者さんが増えることになります。AIがこれを後押ししていることがわかると思いますが、保険会社や連邦政府の支払者は、今後5年間、6か月ごとに6回、8回、または10回のステントの費用を支払う必要はないと言うでしょう。人工知能のアルゴリズムが、患者に冠動脈バイパス術を受けるべきだと言われたら、選択肢としてそれが提示されることになる。この技術に基づく冠動脈バイパス術は大幅に増加すると思います。これは、ある患者さんにお見せしたビジュアルです。私の最初の患者は、まだ完了しておらず、公開もされていない試験の30日間のフォローアップを経ています。そのため、この試験で何が示されるのかはわかりません。私の患者さんに言えることは、診断用の冠動脈造影は必要ないということです。つまり、インターベンショナル心臓専門医のゲートキーパーの役割は絶望的だということです。つまり、CABGの数が増えるということです。

KariとMedistimには感謝しています。なぜなら、彼らは冠動脈手術の分野を広めるのに非常に役立ったからです。私たちは『オックスフォード出身のデビッド・タガート』で一章を捧げました。私は最近、この章をオックスフォード大学出版局に掲載しました。冠動脈バイパス手術だけに特化した唯一の大きな教科書です。冠動脈手術の品質評価ツールとしてTTFMを使用することについては、一章まるごと紹介されています。メディスティムは、冠動脈バイパス手術のみを対象とする唯一の年次総会である国際冠動脈会議の支援にも積極的に関わってきました。隔年でニューヨークで開催しています。初年度はニューヨーク、そしてニューデリー、ニューヨーク、北京、ニューヨーク、COVID、COVID、COVID、COVID、COVID、そしてほんの数ヶ月前は東京にいました。むしろ、今年の12月にニューヨークに、24年の12月にロンドンに戻る予定です。私たちが議論する多くのトピックの中には、術中の移植片評価と品質管理があります。というのも、最終的にはこれが私たちの仕事だからです。患者を閉じる前にバイパス移植が機能していること、そして脳卒中のリスクを最小限に抑える方法で手術を行わなければならないことを証明しなければなりません。それでは、最初のコメントに戻りましょう。私がメディスティムのコンサルタントになることに同意した理由は、彼らが売っているのは2つだけだからです。その2つは、冠動脈手術における脳卒中のリスクを減らすことと、バイパス移植が冠動脈手術における特許であることを保証することに専念している唯一の外科手術の質を高めることに専念している唯一の外科手術の質を高めることに専念しています。ありがとうございます。

2人目の講演者、ヘルシンキ在住のヴィカトマ教授を紹介したいと思います。ヴィカトマア教授も私たちのテクノロジーに長年携わってきました。血管内手術と開腹手術の両方、血管外科手術の分野全体から非常に幅広い経験を積んできました。私たちの機器を使った多くの処置です。彼は元欧州血管外科学会の理事会メンバーであり、現在はフィンランド血管外科学会のリーダーを務めています。そのため、彼の分野では思想的リーダーでもありました。

ここにいてよかったそして、末梢血管外科と末梢手術について私が話していることの多くについて、これ以上ジョンの意見に賛成できませんでした。

ここにいてよかった。

そして、多くの点でジョンとこれ以上意見が一致しませんでした。私は末梢血管手術と末梢手術とは何かについて話しているのです。なぜ私は末梢血管外科医になったのですか？その理由は、よりアジャイルだからです。アジリティは現代のビジネス用語でもあります。

そして、私たちは20年ほど診断用血管造影を行っていません。だから今はMRA、CATスキャン、超音波検査を行い、すべての手術を非侵襲的に行っています。頸動脈手術の場合も同感です。全員がカテーテル挿入をやめるまでに1、2年かかりました。

20年前、私は心臓手術と末梢血管手術のどちらかを選択しなければならず、心臓手術は非常に確立されたものでしたが、末梢血管手術は急速に成長していました。新しい技術革新があり、私にとってはそれがより良い選択肢でした。

私たちはゲートキーパーなので、それ以来ずっと幸せです。ですから、私たちはステント留置術と手術を自分たちで行い、ハイブリッド手術をいつも行っています。手術の分野はもっとたくさんあります。

外科医の目的は、人々を社会に戻して本来やるべきことをしてもらうことですが、心臓の役割は、血液が私たちのやりたいことを行えるように、体の他の部分に血液を供給することです。だから私にとって、それは医学のより魅力的な部分でした。

私は先入観を持っていますか？明らかに、私たちは皆、何らかの形で偏っている。私たちは偏見がないと思っているし、考えがちです。メディスティムは偏見を持つほど私に報酬を払ってくれません。ヘルシンキ大学病院が私の給料を25年ほど支払ってくれました。海外に２、３回行ってみてください。興味深い5年間を過ごしました。

ご覧のとおり、私は17歳を実際に学会の会計係として始めましたが、COVIDのような事件がいくつかあったことを覚えているでしょう。そのため、私たちはヨーロッパ社会の経済学を再発明しなければなりませんでした。その間、私たちはアメリカ人の友人たちも迂回しました。私たちのジャーナルは世界有数のジャーナルで、ガイドラインやウェビナーなどのプログラムを作りました。だから、社会の中でとてもアジャイルな仕事ができたんです。

カリは私がフィンランド血管学会の会長だと言った。そんなことはない。私が外科学会の会長を務めているのは、協力が重要だと信じているからです。私たちは泌尿器科医、消化器外科医、心臓外科医と多くの手術を一緒に行っています。だから私は外科学会を運営しています。先週、ラップランドで会議があって、いろいろな専門分野と話し合うことができて、とても良い議論ができました。

私はプレゼンテーションを時間通りに行い、非常に基本的なレベルで行うようにしています。私はフィンランドに焦点を当てています。フィンランドは世界で最も幸せな国です。これはヘルシンキにある病院集中型のシステムで、海沿いに新しいレストランができました。西に向かってとても美しい海の景色を望むレストランができました。それで、晴れた日の午後はいい天気です。

私たちは国を5つの地域に分けます。550万人です。ノルウェーに少し似ています。南部には人々、北にはトナカイが住んでいます。この大学病院でカバーしているこの地域は、約170万の主要集水域です。私たちの二次集水域は2.3人、テリトリー集水域は550万人で、一部の機能はヘルシンキに集中しています。明らかに海外からの患者は非常にまれです。

アメリカ人がまだロシアで働いていた頃はもっと一般的で、シナイ山で仕事をするよりもずっと安かったので、ヘルシンキで人員をヘルシンキで操業させたいと考えていました。

年間約5000回の手術を行っているので、血管内手術と開動脈手術の両方を行っています。つまり、年間172万人の患者さんにとって、これはおおよその量です。

このスライドは、実際には今日のトピックを示しています。そこで1971年以来、私たちは皆さんのできる血管・外科手術を集めてきました。ご覧のとおり、私たちは開腹手術よりも血管内手術の方が多く行われています。その主な理由は、同じ患者さんに対するやり直し手術は、開腹手術よりも血管内領域の方が多いためです。

もちろん、開腹手術でもやり直しますが、この10年ほど15年ほどから、開腹手術の回数はかなり安定していることがわかります。ですから下がることはなく、血管内施術も2000年、2500年と安定しています。というわけで、21年のピークはまだ残っていますが、22年には少し下がりました。

これは2003年から導入されており、同じ患者の手術と血管造影を同時に行うことができるハイブリッドシアターであり、習得に時間がかかりました。したがって、心臓外科医がハイブリッド手術を始めたとしたら、頭打ち状態に達するまでには10年ほどかかるでしょう。

今日は、ハイブリッド運用の用途がわかります。このシアターは脳神経外科医用が1台、血管外科医が3台あり、心臓病専門医は実際に大動脈弁であるTAVI（TAVI）を時々装着しています。非常に良い手術でもあります。

さて、これがオペレーションの分散で、かなり安定しています。しかし、これは面白いです。これは先週の私の発表のためのものですが、ここがメインシアターで、整形外科も外傷もない軟部組織手術なので、ここに撮りました。主に泌尿器科がありますが、消化管外科、心臓外科、血管外科の3つが大きいですね。

そして、これらは昨年の手術室での時間ですが、私たちが心臓外科医よりも時間がかかっていることがわかります。なぜなら、私たちが費やす時間が長く、消化器外科医が最も少ないからです。しかし、ご覧のとおり、今日の心臓外科手術の数は、手術の数も上回っています。
‍
したがって、TTFMと超音波フローの実際の違いであるTTFMについては、2、3枚のスライドだけでも、超音波でフローを測定できます。また、術中も。20年ほどの間に、その流量を測定する超高周波超音波プローブの試みがいくつか市場に出回っています。
‍
しかし違いは、このように容器内の実際の動きを調べるのに対し、この場合は容器が丸いのに対し、超音波は円形であるとは想定していないことです。TTFMでは線形であるのに対し、測定の誤りも指数関数的であるため、問題が発生します。

そのため、TTFMは従来の超音波検査よりも手術中の流量の測定に適しています。簡単な数学です。

早い段階で、私の元上司であるアンダース・アルバックは、2000年にバイパス移植片とその開通性について論文を書きました。これは移植片がどれくらいの時間開いたままであったかを意味し、彼の論文では、流量が90度を超えると、流量が90を下回った場合よりも開いたままになる確率がはるかに高くなることを非常に少人数のグループで示すことができました。

つまり、これはTTFMデバイスでの初期の作業です。それがトランソニックなのかメディスティムだったのかはわかりませんし、数年前はメディスティムという名前を知らなかったので、あまり愛着がありません。これは彼の論文でもう一つの研究で、フロー四分位数でもグラフトがREDO PTAまたはREDOバイパスREDO補正の必要性を予測していたので、グラフト狭窄が起きていることが分かりました。

正確なカットオフ値はありません。TTFMやその他の流量測定の問題の1つは、正確なカットオフ値がないことです。これは、8000回を超える測定が行われた初期のシリーズの1つです。そして、大腿膝窩大腿骨突起のようなものがあったので、鼠径部から膝窩部へ、鼠径部から膝窩部へ、鼠径部から膝窩部へ迂回して、実際には冠状動脈よりも少し大きい小さい領域へと迂回します。

しかし、足元に行くと足を救うために足元に行くと、冠状動脈と同じ大きさになります。しかし、バイパスはずっと長いため、移植片にも多くの問題があります。そのため、手術室を出るときには、移植片に問題がないことを確認する必要があります。

そしてここで、想定されるカットオフ制限がどこから来たのか、そして私たちの経験を発表したのがわかります。この表は、フローの推奨事項、末梢血管野内でどうあるべきか、フローがどうあるべきか、実際にわかっている唯一の表だと思います。

私たちの友達、まあ私たちの友人はアリクとマシュー・ミナードですが、アメリカ人はたくさんのお金を得ました。オバマ政権は、以前にランダム化研究で取り上げられていた質問の解決策を見つけるために4,000万ドルだったと思いますが、彼らはあまり良くありませんでした。

英国に拠点を置く血管Iと血管IIの試験がありますが、リクルートに問題があります。また、狭窄または閉塞は、実際には下行胸部大動脈から雄大動脈レベルまでさまざまである可能性があるため、問題もあります。そのため、閉塞が多く発生しています。

そのため、治療法のばらつきは非常に大きいです。しかし、このBEST-CLIの素晴らしいところは、アリが初めてヘルシンキに来て発表したとき、このエキポイズを見つけようとしたことです。そこで、外科医、血管放射線科医、血管内外科医は、この患者を管腔内および血管内、またはバイパス手術のいずれの方法でも治療できることに同意しました。

そして、フィンランドと米国以外で実際にこの場所で採用を行ったのは、私たちが最初で唯一の拠点でした。ええと、イタリアには別のセンターと別のセンターがありましたが、それ以外は非常にアメリカ的な研究です。

そして、彼らがしたことは、これは1つのコホートであり、別のコホートもあるという選択でした。しかし、これが主な発見です。そこで、1400人ほどの患者がいて、オープンとバイパスのどちらを行うかをランダム化しました。そして、治療を行う医師は、これがどの方法でも可能であることに同意しなければなりませんでした。

そして、これはよく設計された研究です。主な発見は左上隅にある、角切断術またはもちろん死を上回る大規模な再介入の事象発生率に差はないということである。つまり、鎖状にアテローム性動脈硬化症を患っている人が5年間で死亡する確率は約 20% であることがわかる。

つまり、スタチンによる治療、コレステロール治療、アスピリンによる治療です。それはとても重要です。しかし、彼らは足のせいで死ぬのではありません。しかし、彼らはそうします。彼らは切断のような合併症を起こします。そして、私が言ったように、それが最もはっきりとわかったのは、再介入でした。

つまり、下肢のバイパス手術が血管内治療よりも耐久性が高いことをランダム化して示したのは今回が初めてで、どちらかを選択できる患者さんです。これは数字で見ると、バイパス手術グループの再介入の数が少なくなっていることがわかります。これが約2、3年で、100件の再介入があることがわかります。

ですから、ここから数字や経済的な数字を数えることもできます。血管内治療群では装置が高価なため、これらはほぼ同じくらい高価ですが、外科的治療と術後治療は、開腹手術群ではより高価です。

そこで、私たちのルーチンはここでルーチンを強調しただけです。そこで、バイパスを行うすべての患者に対してTTFMを行い、血管または超音波のいずれかによる選択的画像検査を行います。最近では、近位超音波検査と遠位超音波検査を常に行っています。なぜなら、そこにあるから、常に受けているからです。

TTFMではなく市場で競合他社があるかどうか誰かが尋ねましたが、超音波はほとんどすべてのデバイスで可能です。Medistim デバイスの素晴らしいところは、流量が非常に高く、プローブが非常に優れていることです。そのため、細部まではっきりと見ることができます。しかし、超音波はGE、フィリップス、シーメンス、サムスンのすべてに存在し、モニターでは現時点で最高の画質を備えています。だからそれは存在する。しかし、TTFMはそうではありません。

これが私たちの仕事です。これはほんの一例で、二股静脈バイパスによる鼠径部手術です。鼠径部に感染がありました。動脈を取り出して、その動脈を交換しなければならなかった。そして最終的に、下がっている表在大腿動脈の流れを測定したところ、流量脈動指数点8が適度に良好であることがわかりました。

少し高いですが、太ももの部分に血液を運ぶ大腿骨深部では、ほとんど流れがありませんでした。そこで、いくつかの是正処置をしなければならず、その後矯正されました。そして拡張する前は、ヘロインを使ってそれをしていました。実際はパパバリンと呼ばれています。ヘロインの代用薬です。血管を最大限拡張させるんだ流量が1分あたり270mlまで上がり、脈動指数が1に下がったことが分かりました。そして、修正すれば満足できる結果が得られました。

これが脅かされた手足の様子です。これは、以前にFemPOPを服用していた患者のケースにすぎません。そして閉塞しました。非常に経験豊富な外科医がいて、かなり質の良い静脈でアンギオを完結させましたが、それでもある日バイパスが閉塞されました。一次手術では血管造影を行いましたが、上のこの領域を見ると、かなり良い近位部が見えます。次に、例えば移植片に吻合の末端があるので、それを確認しました。また、遠位吻合も超音波で調べました。そして最終的にわかったのは、近位吻合で、クランプが損傷していたことです。それはここで見ることができます。ジョンも見せていた解剖図です。そして、ここで最初の画像を見ることができます。しかし、新しい画像を撮って、患者を少し向きを変えたり、シーアームを少し回したりすると、最初の部分ですでに見えているはずです。そして、それが修正され、患者さんは大丈夫でした。

探査機の素晴らしいところは、すぐに入手でき、バイパスをする前に探すか何でもできることだとお話ししました。これは、ジョンが示したように、ここではバイパスはしたくないが、ここでバイパスはやりたいということと似ています。つまり、この吻合は、私たちの場合とかなり似ているということです。そして、確認することができます。これらの画像は非常に興味深いと思います。なぜなら、流れを見ることができ、色なしでも他のものがないBモードでは血液が実際に動脈内を非常にゆっくりと流れることがわかるからです。大動脈を開くと非常に速く出てくるので、直感的には少なくとも最初は非常に速く流れると思っていました。しかし、常に抵抗があり、ここでは高品質の超音波検査でフローパターンの細部を見ることができることがわかります。これが最も重要なことです。この近位端は、後の写真でお見せするかもしれません。つまり、ジョンが話していたインティマ・メディアは、インティマ・メディアを実際に見ることができます。そこが違いです。超音波プローブのほとんどはゴミだこれではあまり意味がありません。写真では見栄えはいいが、あまり教えてくれない。つまり、実際に見ているのは B モードの画像です。もちろん、フローなどを確認することもありますが、それはつまり、すべてのマシンで、色が正しくなるようにかなり調整する必要があるということです。これは、静脈イメージングを行う場合や、超音波でグラフトコントロールなどを行う場合に非常に役立ちます。しかし、今のところ術中の使用にはまだ適していません。きっと将来はそうなるでしょう。

ロス・ネイラーは、30年間、大西洋の両岸で頸動脈手術について話していた人物のようでした。彼は2011年の私の論文の反対者でした。そして、彼が年金に入社したとき、彼はその新入社員に対してもうひとつやるべきことを引き受けました。更新されたガイドラインは元のガイドラインでした。2017年までに最新のものを、そして今や彼はかなり最近更新しました。そして、これが現在、世界のオピニオンリーダーである欧州協会です。そして77の勧告は新しいものですが、今やコンプリートコントロールが必要だと提言しています。そのため、今ではほぼすべてのガイドラインに、手術を終えたらコンプリートコントロールを行うべきだと書かれています。そして、ここで引用しているクリストフ・ナピッチは、ミュンヘンにいる私たちの友人で、クリストフはヘルシンキで行ってきたのと全く同じプロトコールを頸動脈の分野で用いています。

だから頸動脈手術。なぜ頸動脈手術をするのでしょう？脳卒中を起こしたくないし、脳卒中はまずいからです。だからこそ、私たちは頸動脈手術を行っています。なぜ質の高い完成管理を行いたいのか？脳卒中を起こしたくないからです。手術後30日以内の非常にリスクの高い脳卒中患者では、0.3〜3％のリスクから6％の許容リスクがあります。だから手術室は省きたいのです。ここでは実際に局所麻酔の患者を治療しています。そのため、手術中に問題がないことがわかります。しかし、そのままにしておくと、実際に見えているのは、もう少し深く見たい美しい表面だけです。そしてそれが私たちが最後に超音波検査を行う理由です。5年前から、私たちはすべての頸動脈手術の最後に定期的な超音波検査を行ってきました。まだいくつかの問題があります。看護師が機械を操作しなければならないなどです。しかし、実際には彼らはそれをかなりうまくやっています。

したがって、私たちの手にあるこのデバイスは、非常に日常的かつうまく機能します。これは、頸動脈を締め付ける前に超音波検査をして、そこに留めたいということの意味を示すためだけのものです。これはフローティング血栓と呼ばれます。そのように動きます。

そして、そこから緩むと、彼らが言うように北に上がり、脳卒中になります。そして、動脈を開くと、こんな感じになります。そして、ここにはかなり緩く付着しているのが分かります。だから、操作したくないんだね。ですから、そこにあることを知ることが重要です。そうすると、多くの損害が発生します。こっちの縮尺を見ると、こっちは15ミリ、こっちは7ミリ。つまり、ここにあるものはすべて1ミリで、これはクランプの損傷です。しかし、1ミリ程度しかないので、何もしませんでした。流量制限ではありません。しかし、私たちがしていることは、プロタミンを入れず、血液を流すヘパリンを入れることです。ジュースみたいなので凝固しません。そして、出血させたくないので手術の最後にプロタミンを注入しますが、何かが見られる場合はプロタミンを入れず、術後の血栓症や脳卒中を予防するために術後にもう少し薬を投与することがあります。そこでの価値は、そこにあるのです。そして、遠位吻合を見たいと思うでしょう。解剖も流れを伝えるものもないステントです。外科医がこれを日常的に行うようになると、誰もが診療において何かを変えました。私も。イギリスで練習していたときに学んだテクニックをいくつか放棄しました。彼らは、日常的に超音波検査をしているために良くないことがわかったテクニックさえ公開しました。

いったん手術が複雑になってくると、当然ながら転職するときには、ますます複雑な手術をするようになります。私は現在、腫瘍血管外科と大動脈手術を担当しています。つまり、血管に成長した腫瘍を摘出し、さまざまなバイパス術を行っています。そのため、これらの手術は短時間で済むこともあれば、12、14時間程度かかることもあります。そして、その手術中は、臓器に血液が供給されていることを確認する必要があります。そこで、この手術中に血流を測定したいのですが、例えば、手術の最後に腸骨静脈の平滑筋肉腫を患っている30歳の男性の良性腫瘍では、血流が良好であることを確認したかったのです。この図では下大静脈が見えますが、これは心臓の流れに似ています。抵抗の低い流れのような曲線が見えました。あれがベナの洞窟だ。しかし、流れは少し違います。毎分3リットルです。そして、これは片足1.9リットルになります。つまり大柄な男だったんだそれは大きな流れだ。しかし、手術室を出るときは、流れが良く、患者が虚血していないことを確認する必要があります。このような腫瘍血管疾患で目覚めたら、膵臓外科医と一緒に肝臓外科や膵臓外科を行います。移植部位と膵臓手術の両方における再建をどのように解決するか。私たちはこのようならせん治療を行います。超音波検査を行い、すべてが正常であることを確認したいのは当然です。なぜなら、この後、膵臓の頭を取り出すときにホイップルをすると、胆汁や腸などの多くの吻合を行うからです。つまり、すべてがカバーされているのです。もしそこに戻って腹部をもう一度開けたら、最初は癒着はなかったけど、他にも色んなことがあったら。そのため、次の人に次の吻合をさせる前に、すべて問題ないことを確認する必要があります。だから手術中にそれをチェックすることが肝心なのはこの外傷の人が建設現場に転倒して、彼の腋窩に鉄の棒が突き刺さっているような場合です。良いことではありませんが、流れと流れの両方を測定して超音波で確認したからできたのは、その上に注射器を刺して、それを抜いて傷口を閉じるというものでした。しかし、それ以外の方法では行わなかった。血管造影か何かを行うこともできましたが、何も損傷はありませんでした。鉄の棒を取り出しただけです。

だから私は科学を信じています。環境についてもう1つ開示しておきたいことがあります。ええと、末梢血管手術をしていたところで成長してきました。TTFMは、私の時代より前の80年代から90年代に実践されていたので、ずっとやってきました。だから私にとってはパラシュートのようなものです。しかし、私は科学を信じています。また、ブリティッシュ・ブリティッシュ・メディカル・ジャーナルに掲載されたこの古典的研究も引用しています。この研究を依頼された92人のうち23人が、パラシュートの有無に関わらず、飛行機から飛び降りることに同意しました。そして実際には、重傷や死亡に差は見られませんでした。したがって、パラシュートなしで飛行機から飛び降りることは完全に安全です。92人がスクリーニングされ、69人が除外されました。最後に、23人がランダム化されました。一部の人がそれは良い考えではないと考えたからです。12人はパラシュートでジャンプし、11人はコントロールでジャンプしました。彼らのうち3人は連絡が取れませんでしたが、パラシュートを装着していたのは彼らで、30日間のフォローアップを受けました。したがって、パラシュートがあってもなくても飛行機から飛び降りることはまったく同じであると結論付けることができました。TTFMの有無にかかわらず操作するようなものです。しかし、それにはいくつかの条件が必要です。どうもありがとうございます。